PEMERINTAH KABUPATEN LUWU
KECAMATAN WALENRANG
DESA LALONG
SURAT
KETERANGAN PINDAH PENDUDUK
Nomor : / / /
1.
Nama Lengkap :
……………………………………………………………
2.
Jenis Kelamin :
c
Laki-laki c
Perempuan
3.
Tempat/Tgl. Lahir :
……………………………………………………………
4.
Kewarganegaraan :
cWNRI c
Orang Asing (Jelaskan) …………..
5.
Agama :
c
Islam c Kristen c Hindu c Budah c Lain-lain
6.
Status perkawinan :
c
Belum kawin c Kawin c Janda / Duda
7.
Pekerjaan (uraikan sejelasnya) :
……………………………………………………………
8.
Pendidikan :
Tamat c SD c SLTP c SLTA c
Akademik Universitas
cTidak
sekolah c Tidak tamat SD
Alamat
asal :
……………………………………………………………
9.
No. KTP :
……………………………………………………………
10. Pindah
ke : Desa / Kelurahan :
……………………………………………
RT…….. RW…………. No ……….
Kecamatan :
……………………………………………
Kabupaten :
……………………………………………
Propinsi :
……………………………………………
Pada Tanggal :
……………………………………………
11. Alasan
pindah : ……………………………………………
12. Pengikut : …… (…………….) Orang
|
Nomor Urut
|
Nama
|
Kelamin
|
Umur
|
Status Perkawinan
|
Pendidikan
|
Nomor KTP
|
Keterangan
|
|
|
L
|
P
|
|||||||
|
1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
4
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lalong,
……………………….. 2013
Kepala
Desa
………………………………..
|
Tidak ada komentar:
Posting Komentar