Surat Keluasan Orang Tua

PEMERINTAH KABUPATEN LUWU

KECAMATAN LAMASI TIMUR  

DESA BULULONDONG

ALAMAT : JL. ANDI MAKKARATONG

SURAT KETERANGAN KELUASAN ORANG TUA

                              Nomor :     

Yang bertanda tangan dibawah ini :

                           Nama                            : ..................................................................  

                           Tempat/Tgl/ Lahir         : ..................................................................

                           Jenis Kelamin               : ..................................................................

                           Kebangsaan                  : ..................................................................

                           Agama                          : ..................................................................

                           Pekerjaan                      : ..................................................................

                           Alamat                          : ..................................................................  

Memberi Keluasan Kepada :

                           Nama                            : ..................................................................

                           Tempat / Tgl. Lahir       : ..................................................................

                           Jenis Kelamin               : ..................................................................

                           Kebangsaan                  : ..................................................................  

                           Agama                          : ..................................................................

                           Pekerjaan                      : ..................................................................

                           Alamat                          : ..................................................................

Surat Keterangan ini diberikan untuk dipergunakan dimanapun.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan benar untuk dipergunakan seperlunya.

                                                                                  Bululondong……………………2009  

     Diketahui Oleh                                                                         Yang memberi Keluasan

Kepala Desa Bululondong                                                                      Orang Tua

(RIASTOLU SA’BENG)                                                           (______________________)